2025年8月17日，在以“快蛻變，穿越新周期——增長元動力重構(gòu)與產(chǎn)業(yè)生態(tài)進化”為主題的2025西普會期間，中康科技聯(lián)合中國國際經(jīng)濟交流中心（CCIEE），于海南博鰲國賓館隆重舉行了“2025西普會研討會：創(chuàng)新藥商保支付破局”高端座談會。會議匯聚了國內(nèi)政府機構(gòu)、高端智庫、領先商保機構(gòu)及國內(nèi)外創(chuàng)新藥龍頭企業(yè)，深度剖析了當前創(chuàng)新藥支付體系的核心癥結(jié)： 一方面由于創(chuàng)新藥進院最后一公里難以打通與DRG/DIP控費，引發(fā)創(chuàng)新藥進院難、處方難與支付難，另一方面因為商保缺乏核心數(shù)據(jù)，無法進行產(chǎn)品精算，導致覆蓋創(chuàng)新藥目錄的商保產(chǎn)品創(chuàng)新非常困難，加之商保產(chǎn)品極度復雜，個人消費者難以理解，促使產(chǎn)品推廣難度增大。為此，研討會明確了商保行業(yè)面臨的定位、數(shù)據(jù)、創(chuàng)新三大核心矛盾，并凝聚了關于支付模式、主力市場、產(chǎn)品焦點和生態(tài)建設的四大發(fā)展共識，為構(gòu)建可持續(xù)的“醫(yī)-藥-險”生態(tài)閉環(huán)，促進創(chuàng)新藥行業(yè)健康發(fā)展提供了清晰的策略路徑與產(chǎn)業(yè)協(xié)同方向。

明晰邊界、分層保障：商保定位重塑是破局之基

與會嘉賓達成核心共識：基本醫(yī)保保基本，商業(yè)保險是構(gòu)建多層次醫(yī)療支付體系的關鍵補充。然而，當前商保與醫(yī)保的邊界模糊、定位不清，已成為制約其發(fā)展的首要障礙。

研討會就商保的核心定位提出了兩種思路：一是聚焦醫(yī)保未覆蓋的“補充保障”角色，全面覆蓋醫(yī)保報銷后的個人自付部分以及未被納入醫(yī)保目錄的創(chuàng)新藥與特需服務；二是借鑒美國市場經(jīng)驗，按收入與需求進行分層設計，為約2億高收入人群提供高端醫(yī)療服務，避免“一刀切”保障。

在邊界劃分原則上，嘉賓們探討了兩種路徑。其一，是設立基礎劃分標準，將未在國內(nèi)上市的創(chuàng)新藥、DRG/DIP結(jié)算外項目及特需醫(yī)療等明確劃歸商保覆蓋，并在住院場景中推行“疊加支付”，以避免商保獨立定價過高。其二，是根據(jù)產(chǎn)品進行差異化邊界界定，例如，旨在提升體驗的某乳腺癌單抗藥物的皮下注射劑型等可對接高端醫(yī)療險，而百萬醫(yī)療險則專注于補充基礎醫(yī)保外的常規(guī)創(chuàng)新藥。

與會者一致認為，商保的健康發(fā)展離不開政策與基礎設施的強力支撐。一方面，需借鑒國際經(jīng)驗，通過稅收優(yōu)惠、個賬支付放開等政策激活市場需求，并確保商保在藥品采購中享有與醫(yī)保對等的權(quán)益；另一方面，需搭建國家級跨機構(gòu)數(shù)據(jù)平臺，打通醫(yī)保、醫(yī)院與商保的數(shù)據(jù)孤島，并完善法律契約機制，為商保產(chǎn)品精算與履約提供堅實基礎。

激活院內(nèi)動力、創(chuàng)新支付通路：醫(yī)院管理變革與風險共擔機制成關鍵

創(chuàng)新藥商業(yè)化的“最后一公里”以及公立醫(yī)院參與商保的動力不足，是支付破局必須攻克的兩大難關。

針對創(chuàng)新藥的院內(nèi)準入難題，與會嘉賓提出了兩條并行路徑。一是優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部管理機制，通過提高藥事會召開頻率、豁免創(chuàng)新藥“一品兩規(guī)”限制、取消藥占比考核等措施，為創(chuàng)新藥入院掃清障礙。二是適配DRG/DIP支付改革，為高價值創(chuàng)新藥設立單獨支付通道，或不納入DRG分組核算，避免醫(yī)院因控費壓力而限制使用，使創(chuàng)新藥從“成本中心”向“價值中心”轉(zhuǎn)變。

為激活公立醫(yī)院參與商保的動力，核心在于重構(gòu)合理的收益機制。嘉賓建議，可參考DRG與集采的“結(jié)余留用”模式，允許醫(yī)院通過提供藥事服務或平臺合作等方式獲得正當收入。同時，建立醫(yī)院與商保間的實時結(jié)算平臺，實現(xiàn)“處方時彈窗提示、出院時一站結(jié)算”，極大改善患者支付體驗。此外，廣東祈福醫(yī)院（商保支付占比34%）等民營醫(yī)院的成功案例也提示，應推動更多優(yōu)質(zhì)民營醫(yī)院納入商保合作目錄，形成統(tǒng)一的單病種方案，為商保提供更多元的服務場景。

突破數(shù)據(jù)壁壘、聚焦核心缺口：產(chǎn)品創(chuàng)新與生態(tài)協(xié)同定未來

數(shù)據(jù)不通與產(chǎn)品錯配是制約商保發(fā)展的深層矛盾。研討會指出，商保與藥企均存在迫切的數(shù)據(jù)需求：商保需要患者的既往病史與用藥記錄以支持精準定價與高效理賠；藥企則需要真實世界數(shù)據(jù)來支持藥品再評價。這要求在保障數(shù)據(jù)安全的前提下，穩(wěn)步推進醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，并借鑒廣東“穗新保”、樂城“數(shù)據(jù)聯(lián)動結(jié)算”等地方試點經(jīng)驗，建立可復制的跨機構(gòu)數(shù)據(jù)聯(lián)動模式。

在產(chǎn)品創(chuàng)新層面，會議形成了三大共識性方向：

主力市場突破：與會者普遍認為，團險市場是做大商保籌資盤、有效分散風險、支付創(chuàng)新藥的最優(yōu)場景。必須借鑒美、港市場的“企業(yè)兜底”模式，大力發(fā)展企業(yè)定制團險，以解決個險市場規(guī)模受限、風險集中的難題。

產(chǎn)品焦點創(chuàng)新：帶病體保險被視為產(chǎn)品創(chuàng)新的核心突破口。同時，需開發(fā)針對糖尿病、腫瘤復發(fā)等細分病種的產(chǎn)品，并結(jié)合用藥監(jiān)測、健康隨訪等管理式醫(yī)療服務來降低賠付風險。此外，中老年人專屬健康險（如長護險）也展現(xiàn)出巨大潛力，2024年增速已超30%。

核心缺口填補：當前產(chǎn)品創(chuàng)新的兩大核心缺口亟待填補。其一是罕見病，約30種罕見病因“先天性/遺傳性疾病免責”條款而無保障；其二是慢性病，高血脂、高血壓等領域的創(chuàng)新藥械覆蓋嚴重不足，亟需調(diào)整相關免責條款。

西普2025：五方聯(lián)動系統(tǒng)性改革，共筑創(chuàng)新藥健康發(fā)展生態(tài)

本次高端研討會不僅深刻揭示了商保行業(yè)在定位、數(shù)據(jù)、創(chuàng)新三大維度面臨的核心矛盾，更在激烈的思想碰撞中凝聚了四大發(fā)展共識：支付模式上，確立“醫(yī)保保基本，商保擔增量，慈善做補充”的多層次體系；主力市場上，鎖定團險為做大籌資盤的最優(yōu)場景；產(chǎn)品焦點上，明確帶病體保險為核心突破口；生態(tài)建設上，強調(diào)需由政策、數(shù)據(jù)、醫(yī)院、藥企、保司五方聯(lián)動，進行系統(tǒng)性工程改革。

通過此次研討，創(chuàng)新藥商保支付的破局路徑愈發(fā)清晰。未來，中康科技將繼續(xù)與國經(jīng)中心等合作伙伴一道，推進商保相關課題研究，將產(chǎn)業(yè)共識轉(zhuǎn)化為政策影響力。相信在各方共同努力下，一個可持續(xù)的“醫(yī)-藥-險”生態(tài)閉環(huán)將加速形成，我國創(chuàng)新藥行業(yè)的發(fā)展與可及性將邁上新的臺階。