對商保創新藥目錄而言，今年的首秀格外矚目。

今年7月，國家醫保局發布《2025年國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業健康保險創新藥品目錄調整工作方案》。近期，國家醫保局公布初步形式審查結果，有121個藥品通過商保創新藥目錄初審，與基本醫保目錄同步申報。

“目前的流程是清晰的，但是在具體操作當中，還是有很多尚不明確的地方。”復旦大學公共衛生學院副教授張璐瑩在“商業健康保險與創新藥械多元支付論壇”上表示，商保創新藥目錄評價維度與標準尚不明確，與基本醫保的評價邏輯存在差異，商保在公平性考量、參照藥選擇、價格協商底價形成等方面缺乏成熟經驗，增加了產品設計難度。落地過程中可能存在價格保密與醫院實操矛盾，同一藥品對投保與未投保患者可能存在價格差異，易引發醫院操作難題；目錄接續時的選擇策略也需進一步明確。

但在業內看來，作為新興事物，商保創新藥目錄無論是對創新藥企業還是保險機構都是一個能多方共贏、協同發展的契機。宸汐健康首席醫藥官王正玨表示，隨著商保創新藥目錄政策推進，保險公司擴大創新藥理賠池的趨勢正向發展，更多新增用戶和政策推動將使保險公司通過合理賠償支付獲得更多業務機會。

政策支持有望擴大商保參保人群，實現規模效應

行業數據顯示，我國創新藥械市場正保持高速增長態勢，2024年市場規模約1620億元，同比增長16%。但從支付結構來看，商業健康保險在創新藥械支付中的占比僅約7.7%，與49%的個人自付、44%的醫保基金支出占比相比，支付潛力尚未充分發揮。

王正玨表示，商保創新藥目錄談判為保險公司與藥企的合作提供了新窗口，保險公司可借此豐富產品結構，覆蓋更多高值自費藥品，拓展保障領域。如能將一些慢病藥品放到商保目錄中，對于惠民保的銷售也會有幫助。數據顯示，目前約87%的惠民保產品包含創新藥保障，特藥保障數量中位數達39種，呈逐年增長趨勢。

“商保是根據產品吸引力來完成籌資的。”在某保險公司健康險負責人看來，商業健康險可針對普惠型、中高端等不同客戶群設計差異化目錄和產品，滿足多樣化需求。她提及兩個商保創新藥目錄擴充方向：一是探索超適應癥藥品，在適應癥上比醫保有一定的前置擴充，能讓消費者有更強的感知；二是探索過了專利期掉標的原研藥，這是大量中高端客戶非常看重的，也可以在目錄中有所體現。

業內普遍認為，商保創新藥目錄的推動有助于提升商業健康險的市場認可度，擴大業務體量。平安健康保險股份有限公司總經理助理、總精算師丁雯指出，隨著商業健康險支付能力提升和創新藥合作機會增加，若能讓老百姓形成“除醫保外必須購買商業健康險”的認知，可擴大參保人群，降低單位成本，實現規模效應。

“創新藥目錄的推出，標志著商保進入深入參與創新藥戰略性購買的開端，將促進保險行業和醫藥產業融合發展、相互支撐。”張璐瑩表示，商業健康險需抓住政策機遇，積累數據、儲備“既懂保險又懂藥”的復合型人才、開發參保人需求。從目錄落地場景而言，可以始于惠民保，進一步拓展至團體險、專病險、中高端醫療險、百萬醫療險等，為保險行業提供更多產品創新和市場拓展機遇。

數據缺口引發定價難題，風控與協同機制待破局

在業內人士看來，商保創新藥目錄落地、納入商業健康險的過程中存在多重挑戰，定價風險、逆向選擇及協同機制不完善等問題凸顯。丁雯指出，創新藥數據不足導致定價風險，依賴海外數據或醫學數據初步定價，可能與實際賠付存在偏差。

高額療法的保險產品定價同樣棘手。復星凱瑞（上海）生物科技有限公司準入與公共事務副總裁汪祥寧以CAR-T療法為例說明，此類產品定價過高會削弱參保意愿，過低則可能無法覆蓋賠付成本。同時，帶病體保險因目標人群分散，獲客成本居高不下，僅靠保險公司單打獨斗難以觸達目標群體，需藥企、醫生等多方參與，但目前各方協同機制尚未成熟。

遠大醫藥創新準入負責人程浩表示，按療效付費模式面臨實操挑戰，療效歸因受患者依從性、社會經濟因素等影響，數據收集需醫院配合但缺乏激勵機制，增加保險理賠審核難度。藥企臨床試驗設計未充分考慮保險需求，療效終點與保險賠付標準不匹配，導致雙方在風險共擔協議中難以達成共識。

罕見病納入商保的阻力亦不容忽視。賽諾菲（中國）罕見病患者生態體系負責人陶然表示，罕見病患者數量少但單例費用高，缺乏流量效應，對保險公司吸引力有限，風險難以分散，逆向選擇風險突出。更關鍵的是，藥企與商保之間的風險共擔存在制度障礙，雙方在財務往來、超支分擔等方面的合規性缺乏明確政策指引，制約了合作模式的創新。

丁雯提出：“商業健康險可先行將創新藥納入保障范圍，通過動態定價機制應對數據不足的問題，在實踐中積累經驗、迭代產品。創新藥的應用可能降低長期治療成本，保險公司在定價時可納入這一因素，通過覆蓋創新藥實現成本可控，同時為客戶創造更大價值。”此外，對于部分罕見病存在“薅羊毛”現象，少數群體集中投保導致短期超賠，在其看來，需在保障小眾需求與多數人保費公平性間平衡。

業內還強調，在險企和藥企的合作過程中，雙方也需建立完善的數據安全與價格保密機制，明確數據使用邊界，為可持續合作提供制度保障。（每經記者｜涂穎浩）