近日，上海金融監管局、上海市醫保局等七部門聯合發布《關于促進商業健康保險高質量發展助力生物醫藥產業創新的若干措施》（簡稱《若干措施》），以五方面18條措施強化商業健康保險與基本醫保的協同，加速創新藥械普及應用，推動生物醫藥產業高質量發展。

上海市衛生和健康發展研究中心主任金春林對21世紀經濟報道記者表示，這18條措施是上海推動商業健康保險與生物醫藥產業協同發展的重要探索，也是商保銜接基本醫療保險的重要探索，具有很強的前瞻性和務實性。同時，這18條措施也是對2023年上海支持創新藥械發展的28條措施的深化升級。

“18條措施系統構建了商業健康保險與生物醫藥產業創新‘雙向賦能’的機制，從產品創新、支付機制、服務模式到監管創新等多方面、多維度進行布局，有利于提升市民的健康保障獲得感，完善多層次醫療保障體系。同時，也有利于提升營商環境和醫療技術水平，促進醫療機構開發出更多醫療服務。此外，也可以減輕醫保負擔。總之，對患者、醫療機構、醫保以及產業四方均有重要意義，對上海打造世界級生物醫藥產業集群也有重要意義。”金春林說。

眾惠財產相互保險社首席健康官、醫療健康合作中心總經理衡量向21世紀經濟報道記者指出，上海發布的這18條措施，是對國家多層次醫療保障體系建設及創新藥發展戰略的有力踐行。近年來，多項政策密集出臺，其實質是引導商業保險回歸普惠本源，同時也為具有典型普惠屬性的相互制保險創造了發展機遇。在政策具體落地時，也需要解決一些難點，比如明確“創新藥”范圍，明確談判及合作機制等。

亮點紛呈

作為全國首個系統性構建商業健康保險與生物醫藥產業創新“雙向賦能”機制的政策文件，《若干措施》推出的18條在支付機制、數據賦能、服務模式、監管創新等方面亮點顯著。

在支付機制方面，《若干措施》提出探索建立醫保支付、商保賠付、慈善組織參與、藥企主動分擔等多元支付和多方協同機制，加快創新藥械臨床應用。“這體現了多元共付的模式創新，突破了以往單一支付主體的局限，整合各方支付主體，為患者提供更豐富的支付選擇。”金春林說。

他進一步指出，《若干措施》明確了商保創新藥目錄內藥品不計入基本醫保自費率指標，鼓勵醫療機構使用醫保目錄內的創新藥械，不適合按病種標準支付的，支持醫療機構自主申報特例單議，一定程度上解決了醫療機構使用創新藥的顧慮，促進藥品的臨床使用。

“另外，《若干措施》特別提及探索保險機構與藥企形成集體采購藥價談判、新藥上市溝通、按療效付費、分期支付等機制，提升創新藥械的可及性和可負擔性。尤其是按療效付費可以促使藥企更為注重藥品的實際治療效果，推動真正創新和有療效的藥品盡快用于臨床。”金春林表示。

支付方式上也有一些亮點值得關注，“允許個賬劃扣，尤其是開放個賬可購買團體健康保險，極大提升了支付便利性，能有效覆蓋更多投保人群。”衡量指出，此外《若干措施》鼓勵用人單位為員工及近親屬投保團體健康保險，這種團體投保方式在覆蓋既往癥、慢病人群上優勢明顯，能擴大籌資規模，提高管理效率，產品形態及責任設計也更靈活。

在數據賦能層面，《若干措施》提出升級衛生健康數據共享功能，為商保產品設計、精算定價、風險評估提供數據支持；加強醫保數據應用于商保結算，推進更多醫療機構、商業健康保險產品和國際醫療業務接入平臺，實現二三級醫院全覆蓋；多方支持“上海保險碼”數字保險平臺建設。

“通過醫保數據共享，將創新藥械適配的疾病及適應癥范圍、臨床試驗數據作為保險公司定價參考，鼓勵醫療機構、藥企及時提供相關數據，為‘一老一小’、‘帶病慢病’等特定群體精準定價提供基礎，將有效推動保險產品多元化發展。”衡量說。

在服務模式方面，《若干措施》體現了全周期健康管理服務的理念，鼓勵商保與醫療機構、家庭醫生合作，提供預防、診斷、治療、康復、慢病管理等全周期服務，真正實現從事后理賠到事前防控的轉變。金春林認為，通過這種合作，商保可以更深入參與對參保人的健康管理，提高健康服務的連續性和有效性。

在監管創新方面，《若干措施》提出，探索建立“監管沙盒”試點機制，對帶病體保險等創新型商業健康保險產品，按照風險可控、商業可持續原則，開展創新試點。加強對創新型商業健康保險業務的合規性監管，防止以政策套利為目的的“偽創新”“亂創新”。

如何落地？

毋庸置疑，《若干措施》的推出對商保的發展具有巨大的推動作用，也將進一步推動創新藥械的發展。但也需要指出，政策從發布到最終的有效落地、順暢實施，還需要持續探索。

在政策落地的過程中需要解決一些難點，衡量指出，一是政策提出保險機構與藥企探索“按療效付費”“分期支付”等機制，但在構建談判及合作機制方面，從前期的談判流程搭建，到支付方式的確定，再到相關法律建設以保障雙方權益，都需要進一步深入探索。

二是需明確“創新藥”范圍，避免模糊化導致商保目錄納入失衡，從而引發賠付風險。建議以臨床價值為核心的評價體系，結合藥監局“突破性療法”認定與醫保談判動態調整機制，形成商保目錄動態準入清單。

三是城市定制性保險納入創新藥后，需平衡好保費收入、賠付支出、保障范圍與服務質量等多方面關系，確保其長期穩定運行，持續為市民提供保障。

金春林向記者表示，在落地的過程中，首先要關注數據安全，尤其是數據共享涉及大量的個人信息和醫療數據，如何確保醫療、醫保和商保數據的安全非常關鍵。數據共享之后也要建立一些激勵機制、容錯機制。

其次要關注各部門之間利益的協調，因為很多政策涉及醫保局、金融監管局、衛健委、藥企、保險機構、患者等多方，所以在政策落地時可能會存在各方利益不一致的情況，要加強頂層設計，由一個主要負責人推動。

“我認為有頂層設計，多部門配合，領導干部真抓實干對政策的落地至關重要。”金春林強調，要設立專門的跨部門協調小組和工作聯席會議制度，加強部門之間的協調與溝通，明確各部門的職責分工，同時制定詳細的工作清單時間表，加強監督考核，對部門的分目標責任到人。此外，要加強政策宣傳引導，通過舉辦政策解讀會、培訓會，聯動多方力量向市場主體深入宣傳改革的意義和目標。

2023年7月，上海出臺《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，這是全國率先支持創新藥械發展的28條措施。今年，上海又以《若干措施》走在全國支持商保發展，助力醫療產業創新的前列。

金春林指出，《若干措施》對其他地區也有一定的借鑒意義，首先是多部門協同，上海這次是七大部門聯合推進，商業健康保險、生物醫藥產業的發展往往涉及多個部門和領域，只有加強協作才能形成合力，解決產業發展中的痛點和堵點。

“另外，在數據共享方面也值得借鑒，可以實現醫療、醫保和商保數據的共享，完善數據共享維度和范圍，為保險產品創新風險管理提供數據支撐，同時鼓勵醫療機構和藥企向保險公司共享創新藥械有關數據，促進創新藥械與商保的結合。”金春林說。（21世紀經濟報道記者 閆碩）