據國家醫保局網站18日消息，2025年8月15日，全國醫療保障工作年中座談會在陜西西安召開。會議總結2025年上半年醫保工作，部署下一步醫保重點工作。

會議指出，2025年上半年，全國醫保系統全面落實黨中央、國務院決策部署，扎實開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育，醫療保障事業發展取得新進展。

一是全面從嚴治黨，以高質量黨建促進醫保高質量發展。以創建“人民在我心中”黨建品牌為牽引，扎實開展深入貫徹中央八項規定精神學習教育，學思想、強黨建、正作風、守底線，促進醫療保障事業高質量發展取得新進展、新成效。

二是按照中央紀委國家監委集中整治辦統一部署，扎實開展醫保基金管理突出問題專項整治取得階段性成效。探索應用藥品追溯碼治理通過倒賣“回流藥”騙取醫保基金的歷史頑疾，累計歸集藥品追溯碼數據近600億條。

三是參保基礎不斷夯實。全面落實參保長效機制，支持靈活就業人員、新就業形態人員在就業地參加基本醫保。持續研究完善居民醫保籌資機制。

四是綜合保障持續鞏固。住院和門診綜合待遇保障穩步提升。上線醫療救助信息管理服務平臺，支持慈善等社會力量參與醫療救助。積極推進長期護理保險制度建設。

五是生育支持力度不斷加大。全國生育保險參保人數達2.53億人，1-6月，生育保險待遇支出678.32億元。5個省份已實現政策范圍內住院分娩醫療費用全額保障，18個省份全面實現將生育津貼直接發放給參保人。

六是支付機制更加科學。印發《關于支持創新藥高質量發展的若干措施》。按病種付費基本實現統籌地區全覆蓋，所有統籌地區均建立醫保數據工作組。

七是價格管理不斷深化。優化醫藥集采措施，啟動第十一批國家組織藥品集采。常態化開展醫藥價格風險處置。內蒙古、四川等深化醫療服務價格改革試點省份平穩實施首輪調價。編制血液系統等10批醫療服務價格項目立項指南。修訂完善價格招采信用評價制度。

八是結算改革有序推進。創新實施預付金制度，29個省份預付醫保資金786億元。截至6月底，全國超90%的統籌地區實現即時結算，撥付時限壓縮至申報后20個工作日內。積極推進醫保基金對醫藥集采企業直接結算，平均結算周期壓縮至30天以內。積極推進“醫保+商保”同步清分結算。

九是便民服務穩步提升。扎實開展醫保領域“高效辦成一件事”。30個省份及兵團的337個地區開通醫保錢包并實現職工醫保個人賬戶跨省共濟，職工醫保個人賬戶家庭共濟達2億人次，共濟金額261.73億元。上海、江蘇、安徽等9個省份共上傳影像云索引1600萬余條。

會議要求，面對新形勢，醫保要有所為、有所備、有所應。

一要賦能醫藥機構發展。發揮醫保支付引導作用，促進分級診療，引導群眾看病“大病不出省，一般病在市縣解決”。啟動制定按病種付費3.0版分組方案，助力醫療機構提質增效。逐步擴大醫保基金對醫藥機構即時結算范圍。以法治精神和契約精神，堅決把協議約定的結余分配給守法守規的定點醫藥機構。深化醫療服務價格改革。

二要賦能醫藥產業創新。落實《支持創新藥高質量發展的若干措施》，充分體現“支持真創新、真支持創新、支持差異化創新”。開展2025年度國家醫保藥品目錄調整，制定商業健康保險創新藥目錄。探索開展集采協議期滿后全國統一接續采購，降低企業逐省投標成本。積極推進醫保基金對醫藥集采企業直接結算。健全完善全周期、全渠道藥品價格形成機制。

三要保障人民群眾健康。做好住院醫療費用保障，穩步提高普通門診、門診慢性病和特殊疾病保障水平。引導慈善等社會力量參與救助保障。支持商業健康保險將基本醫保目錄外的合理醫療費用納入保障范圍。支持商業健康保險全方位參與疾病預防、慢病管理等健康服務。2025年底全國基本實現職工醫保個人賬戶資金跨省共濟使用。

四要鞏固擴大醫保基本盤。推進定點醫藥機構資源配置規劃試點。擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現所有統籌地區各類醫保基金使用主體全覆蓋。

五要完善生育保險制度。鼓勵有條件的地區將靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍。穩步加強生育醫療費用保障，探索制定產前檢查項目基本服務包。逐步將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍。支持引導將生育津貼按程序直接發放給參保人。

六要全面實施長期護理保險。合理規劃配置定點長護服務機構，支持引導基層醫療機構提供長期護理服務，鼓勵商保機構開發保障功能相銜接的商業長期護理保險產品。推進長期照護師培訓和職業技能等級認定。引導長期護理服務下沉，提升居家、社區照護服務的可及性和可適性。

七要推進醫保標準化。完善醫保信息業務編碼標準，實現跨區域、跨層級、跨部門的信息交換與業務協同。全面歸集電子病歷等信息作為醫保支付的原始憑據和數字憑證。

八要推進醫保數智化。實現醫保制度從“被動支付”轉向“主動賦能”，從“疾病補償”轉向“健康投資”。助力醫藥機構、高校、科研院所開展疾病預測建模、藥物經濟學、疾病歸因分析等研究。推動醫保與科技融合，帶動新型醫療服務、AI健康管理、智慧養老等產業鏈。

九要推進醫保科學化。以真實世界數據支持創新藥械研發。建立醫保綜合價值評價體系，從醫藥產品上市前、上市后進醫保前、進醫保后等階段，多維度評價醫藥產品的安全性、有效性、經濟性、公平性、可及性、創新性等綜合價值。將醫保綜合價值評估結果作為醫藥上市、醫保準入、價格調整的重要依據。

會議強調，醫療保障工作責任重大、使命光榮。要以“破浪”之志開拓創新，以“破繭”之力攻堅克難，全面推進醫保工作創新發展。